Bussen, med skolelever från Skene i Västergötland, körde av vägen strax söder om Sveg på morgonen den 2 april förra året. Tre elever omkom och flera andra skadades allvarligt.
Enligt Statens haverikommission fanns inga brister på vägbanan eller bussen. Däremot var föraren enligt utredningen troligtvis "påverkad av trötthet på en nivå som innebar stor risk för insomning".
Avsikten med slutrapporten är dock inte att peka ut chauffören, enligt utredningens ordförande Helene Arango Magnusson.
- Vi tror ju inte att det här bolaget, Bergkvarabuss, är ensamma med att planera sina resor på detta sätt. Visst, han var sannolikt påverkad av trötthet på en ganska hög nivå, men vi försöker också se systembristen i det hela, säger hon till TT.
- Det finns en systembrist inom vägtransportbranschen. Man har inte tillräcklig kunskap och medvetenhet när det gäller riskerna för trötthet och riskerna vid nattarbete.
Kort varsel
Den direkta orsaken till avkörningen är inte klarlagd. Det går inte heller att dra slutsatsen att busschauffören faktiskt somnat. Däremot anser kommissionen att förarens nedsatta vaksamhet är "en sannolik förklaring till avkörningen".
- Chauffören har följt reglerna och tagit sina pauser, han har till och med tagit en extra paus, säger Helene Arango Magnusson.
- Men han fick också uppdraget med kort varsel och så kort tid räcker inte för att ställa om till nattarbete.
Riskerar åtal
Busschauffören är sedan tidigare skäligen misstänkt för vållande till annans död. Ett beslut om åtal kan komma inom ett par veckor.
- Jag har gett direktiv till polisen att komplettera utredningen i vissa avseenden. Det är saker som behöver förtydligas, kompletteras och förbättras, sade åklagaren Mikael Bäckström till TT tidigare i veckan.
Att olyckan i fjol blev så pass allvarlig har flera orsaker, enligt haverikommissionen. Hastighetsgränsen på sträckan, 100 kilometer i timmen, var förhållandevis högt satt. Men framför allt hade bara en tredjedel av passagerarna spänt fast sig.
Med anledningen av bland annat Svegolyckan har regeringen gett Transportstyrelsen i uppdrag att se över bältesanvändningen på bussar. Haverikommissionen lyfter fram tekniska lösningar som exempelvis bältespåminnare som en tänkbar åtgärd. Kommissionen föreslår därutöver att regeringen ska utreda sidokrockkuddar eller krockgardiner på bussar.
Fakta: Bussolyckan
Olyckan inträffade vid 7-tiden på morgonen den 2 april, strax söder om Sveg i Härjedalen.
58 passagerare fanns ombord. Tre personer omkom, fem skadades kritiskt, svårt eller allvarligt, nio fick moderata skador och 24 skadades lindrigt.
Att olyckan blev så allvarlig har flera orsaker, enligt Statens haverikommission. Bland annat var 72 procent av passagerarna obältade när bussen välte. En annan faktor är att hastighetsgränsen ”får betraktas som hög i förhållande till vägens trafiksäkerhetsstandard”.
Fakta: Haverikommissionens rekommendationer
Statens haverikommission lämnar flera rekommendationer i sin slutrapport om bussolyckan utanför Sveg.
Bland annat vill kommissionen att regeringen ska verka för att de särskilda riskerna vid nattarbete tas med vid EU:s pågående översyn av kör- och vilotidsregler.
Kommissionen vill också att regeringen ska utreda förutsättningarna för att införa krav på bältespåminnare eller motsvarande teknisk lösning på bussar, samt förutsättningarna för krav på sidokrockkuddar eller krockgardiner.
Samtidigt behövs tydligare krav på föraren eller annan personal ombord om att se till att passagerare under 15 år använder bälte eller likande.
Källa: Statens haverikommission.
